Aunque a menudo hablamos sobre drogas individuales y trastornos por consumo de drogas individuales, la realidad es que muchas personas consumen más de una droga y mueren por el consumo combinado de ellas. A pesar de que las muertes por opioides continúan requiriendo la atención pública, el aumento alarmante de las muertes relacionadas con la metanfetamina y la cocaína —dos estimulantes— es una contundente ilustración de que ya no enfrentamos solamente una crisis de opioides. Estamos frente a una crisis de adicción y sobredosis compleja y en constante evolución que se caracteriza por el cambio de una droga a otra según la disponibilidad y por el consumo combinado de diferentes drogas y de varios tipos de drogas.
Las muertes por sobredosis de opioides comenzaron a aumentar hace dos décadas, luego de la aparición de potentes analgésicos opioides, como OxyContin. Pero en realidad, las muertes por sobredosis de drogas han estado aumentando exponencialmente desde al menos 1980, causadas por diferentes drogas (por ejemplo, cocaína) en distintos momentos. Las muertes por sobredosis relacionadas con la metanfetamina comenzaron a aumentar marcadamente en 2009, y las cifras provisionales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que para 2019 habían aumentado diez veces, con un registro de más de 16,500 casos. Una cantidad similar de personas muere cada año por sobredosis relacionadas con la cocaína (16,196), lo que muestra un aumento casi igual de precipitado en el mismo período
A pesar de que el consumo de estimulantes y los trastornos por consumo de estimulantes varían de un año a otro, encuestas nacionales han sugerido que el consumo no había aumentado de modo considerable en el período en que se dispararon las muertes por sobredosis de este tipo de drogas, lo cual significa que los aumentos de mortalidad probablemente se deban a que las personas están combinando las drogas estimulantes con opioides como la heroína o el fentanilo, o a que —sin saberlo— están consumiendo productos que han sido contaminados con fentanilo. El fentanilo es un potente opioide sintético (80 veces más potente que la morfina) que desde 2013 ha impulsado el marcado aumento de las sobredosis de opioides.
Durante la segunda mitad de la década de 1980, cuando la popularidad de la cocaína aumentó, se produjeron muchas sobredosis en personas que combinaban esa droga con heroína. El aumento creciente de las muertes por el consumo combinado de estimulantes y opioides parece reflejar un fenómeno similar. De acuerdo con un examen reciente de las barreras que enfrentan los programas de servicios de jeringas publicado en International Journal of Drug Policy, el personal de algunos de esos programas ha reportado que son más las personas que se inyectan metanfetamina y opioides en forma conjunta. También hay algunos reportes de que quienes consumen este tipo de drogas están pasando de los opioides a la metanfetamina porque los atemoriza el hecho de no saber si los productos opioides contienen fentanilo (a pesar de que la metanfetamina puede también estar contaminada con fentanilo).
Un estudio realizado en 2018 por investigadores de Washington University en St. Louis y publicado en Drug and Alcohol Dependence halló que el consumo de metanfetamina ha aumentado marcadamente entre personas que ya sufrían de un trastorno por consumo de opioides. Los participantes del estudio que tenían un trastorno por consumo de opioides reportaron que reemplazaban los opioides por metanfetamina cuando no podían obtenerlos o cuando percibían el consumo de opioides como peligroso, o que combinaban ambas sustancias en busca de una euforia sinérgica. Quienes combinan intencionalmente la heroína con cocaína o metanfetamina reportan que el estimulante los ayuda a contrarrestar los efectos soporíficos de los opioides, lo que les permite funcionar "normalmente". Sin embargo, la combinación puede intensificar la toxicidad y letalidad de las drogas al exacerbar los efectos cardiovasculares y pulmonares de cada droga individual.
Hace falta mucha más investigación sobre el uso combinado de estimulantes y opioides, y sobre la forma en que su combinación afecta el riesgo de sobredosis. Lamentablemente, los certificados de defunción no siempre mencionan las drogas identificadas y, cuando lo hacen, es posible que no sean precisos sobre qué drogas fueron las principales contribuyentes al fallecimiento, lo que hace difícil saber con exactitud qué papel desempeñan los opioides y los estimulantes cuando las personas, en forma deliberada o accidental, consumen las dos sustancias juntas.
La sobredosis no es el único peligro. El consumo persistente de estimulantes puede generar problemas cognitivos y muchos otros problemas de salud (como enfermedades cardíacas y pulmonares). Inyectarse cocaína o metanfetamina con elementos compartidos puede transmitir enfermedades infecciosas, como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o la hepatitis B y C. Se ha observado que la cocaína reduce la función inmunitaria de las células y promueve la replicación del VIH, y su consumo puede hacer que las personas con VIH sean más susceptibles a contraer hepatitis C. Similarmente, la metanfetamina puede empeorar el avance del VIH y exacerbar los problemas cognitivos causados por ese virus.
Se ha descubierto que el consumo de metanfetamina por parte de hombres que tienen actividad sexual con otros hombres es un factor importante en la transmisión del VIH en ese grupo de población. Según un nuevo estudio publicado en Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes por investigadores de City University of New York y University of Miami, más de un tercio de los hombres gay y bisexuales de la muestra que contrajeron VIH en un período de estudio de 12 meses reportaron consumo de metanfetamina tanto antes de ese período como durante él. Entre las variables que se examinaron, el consumo de metanfetamina fue el mayor factor individual de riesgo para el contagio del VIH, lo que indica que el consumo de esta droga debe considerarse un importante punto de ataque en las intervenciones en este grupo poblacional. Otro estudio financiado por el NIDA —que llevó a cabo un equipo de la Facultad de Enfermería en University of California San Francisco y se publicó en el Journal of Urban Health en 2014— halló que la terapia cognitivo-conductual para el trastorno por consumo de drogas fue un recurso eficaz para reducir el daño y disminuir el consumo de estimulantes y la conducta sexual de riesgo en una muestra de hombres que tenían sexo con otros hombres.
Por el momento, los mejores tratamientos disponibles para los trastornos por consumo de estimulantes son las intervenciones conductuales. El control de contingencias, que utiliza incentivos motivacionales y recompensas tangibles para ayudar a que la persona alcance sus metas de tratamiento, es la terapia más eficaz, particularmente cuando se la emplea en combinación con una estrategia de refuerzo comunitario. A pesar de su eficacia para tratar tanto el trastorno por consumo de metanfetamina como el trastorno por consumo de cocaína, el control de contingencias no es de uso generalizado, debido en parte a políticas que limitan el valor monetario de los incentivos permitidos como parte del tratamiento.
En la actualidad no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de los trastornos por consumo de estimulantes, pero hay optimismo de que eso cambiará en un futuro no muy lejano. Varios equipos de investigación financiados por el NIDA han estado trabajando arduamente —en algunos casos durante ya varios años— en la identificación de nuevos blancos para los fármacos y en la evaluación de inmunoterapias para la adicción a la metanfetamina, incluidas las vacunas.
Linda Dwoskin, una investigadora financiada por el NIDA en la Facultad de Farmacia de University of Kentucky, está desarrollando compuestos que alterarán la función de las moléculas llamadas transportadores vesiculares de monoamina, las cuales afectan el modo en que las neuronas reciclan la dopamina y son los blancos sobre los que actúa la metanfetamina; de esa manera, se podría reducir el deseo intenso de consumir la droga y las recaídas de las personas adictas. (Sus dos décadas de investigación para crear un medicamento contra la adicción a la metanfetamina están documentadas en una serie de varios artículos publicados en NIDA Notes; el más reciente puede leerse aquí).
Además de los medicamentos, otro enfoque novedoso que se está probando para tratar los trastornos por consumo de diferentes drogas es el uso de compuestos que reclutan el propio sistema inmunitario del organismo contra tipos específicos de drogas, y la introducción directa de anticuerpos para neutralizar los efectos de las drogas. Un equipo de University of Arkansas for Medical Sciences y la empresa biotécnica InterveXion Therapeutics está realizando actualmente ensayos de fase II de un anticuerpo monoclonal capaz de mantener la metanfetamina en el torrente sanguíneo e inhabilitar su entrada al cerebro. (Una serie de NIDA Notes recientemente publicada también da detalles sobre este programa de investigación).
Lamentablemente, la pandemia de COVID-19 y el estrés que conlleva han hecho más urgente la necesidad de nuevas estrategias de prevención y tratamiento. Investigadores en el Departamento de Salud y Servicios Humanos y Millennium Health recientemente publicaron en la revista JAMA que desde el comienzo de la emergencia nacional, en marzo, ha habido un aumento del 23% en los resultados positivos a la metanfetamina en muestras de orina tomadas en varios entornos clínicos y médicos en todo el país, un aumento del 19% en los resultados positivos de cocaína y un aumento del 67% en los resultados positivos de fentanilo. Otro estudio reciente de muestras de orina realizado por investigadores en Quest Diagnostics y publicado en Population Health Management halló importantes aumentos de fentanilo combinado con metanfetamina y con cocaína durante la pandemia.
Los esfuerzos para abordar el consumo de estimulantes deberían estar integrados con las iniciativas que ya se están implementando para el abordaje de la adicción a los opioides y su consecuente mortalidad. La compleja realidad del consumo de múltiples drogas ya es un área de investigación para la cual el NIDA presta apoyo financiero, pero es necesario trabajar mucho más. El reconocimiento de que nos enfrentamos a una crisis de drogadicción y sobredosis —no solo a una crisis de opioides— debe guiar las tareas de investigación, prevención y tratamiento de aquí en adelante.